Ultrasonogrāfijas elastogrāfija – iespēja vērtēt audu elastīgumu

Ultrasonogrāfijas metode mūsdienās ir viena no tehnoloģijām, kas ļauj medicīnā novērtēt arvien jaunas izmaiņas cilvēka ķermenī, neradot apstarošanas risku. Ultraskaņas elastogrāfija ir neinvazīva attēlveidošanas metode, ko izmanto, lai noteiktu relatīvo audu saspiežamību vai deformāciju, kas slimību gadījumā mainās.

• Ar elastogrāfiju mēs varam vērtēt slimības saistībā ar audu elastīguma izmaiņām, un turpmāk mēs varēsim vēl precīzāk izteikties par fibrotisko, taukaudu un šūnu daudzuma sastāvu. Slimību gadījumā audi maina elastīgumu, bieži kļūstot stingrāki. Izmantojot noteiktu spēku vai ultrasonogrāfijas viļņus, var veikt audu mehānisko īpašību objektīvus un kvantitatīvus mērījumus – to var saukt arī par virtuālo palpāciju jeb taustes attēldiagnostiku bez iejaukšanās cilvēka ķermenī. Mūsdienās šo izvērtēšanu izmanto kā papildinošu metodi ultrasonogrāfijas (US) pamatizmeklējumam, jo izmaiņas jāvērtē kopainā ar orgāna izmēru, struktūru, apasiņošanu un citām slimībām. Elastogrāfijas veidi Ultrasonogrāfijas elastogrāfijai ir vairāki veidi:
• deformācijas (angl. strain) elastogrāfija, kas vērtē mehānisku audu deformāciju, izmantojot ārēju spēku vai dabiskas orgānu pulsācijas (asinsvadi u.c.);
• šķērsviļņu (angl. shear wave) elastogrāfija, kas izmanto mērķēta ultraskaņas viļņa ietekmi uz audiem, radot spēcīgu fokusētu perpendikulāru vilni un reaktīvus škērsviļņus, kuru izplatība viendabīgā vidē ir netraucēta, bet patoloģijas gadījumos var būt izmainīta.

Visi ultrasonogrāfijas elastogrāfijas attēli vērtējami gan vizuāli krāsu kartēs (skat. attēlā B–E), gan veicot atsevišķus vai salīdzinošus mērījumus izmainītos audos un veselajos audos (akat. attēlā F, G). Lai varētu veikt šos izmeklējumus, nepieciešama specializēta programma ultrasonogrāfijas iekārtā, kas ļauj vērtēt gan audu deformācijas pakāpi, gan veidot elastogrāfijas krāsu kartes. Mērījumi tiek atspoguļoti spiediena vienībās (kPa) vai skaņas ātruma vienībās (metri/sekundē).
Vēl viens veids – īslaicīgā (angl.transient) elastogrāfija, izmantojot Fibroscan, – ir klīniskā medicīnā visilgāk pieejamā metode (vairāk nekā 14 gadus), bet tā tiek izmantota tikai aknu fibrozes mērījumiem un tikai 4–6 cm dziļumā no ādas. Latvijā ir pieejami visi elastogrāfijas veidi.

Kādos gadījumos izmanto elastogrāfiju?

Elastogrāfiju izmanto gan hronisku aknu slimību radītu viendabīgu izmaiņu gadījumā (steatoze, difūzs aknu bojājums, hepatīts, fibroze), gan veidojumu dabas (labdabīgs vai ļaundabīgs) precizēšanai dziļi novietotos un virspusēji novietotos orgānos. Šī papildu metode ļauj precīzāk novērtēt izmaiņu veidu, nepieciešamību veikt biopsiju vai papildus apstiprināt labdabīgu izmaiņu esamību. Ultraskaņas elastogrāfija ir parādījusi daudzsološus rezultātus neinvazīvai aknu fibrozes novērtēšanai, kā arī paplašinās tās lietojums krūšu, vairogdziedzera, prostatas, nieru, limfmezglu un virspusēji novietotu veidojumu izmeklējumos. Tāpat tiek vērtēta šīs metodes sniegtā informācija dzemdes kakla elastīguma vērtēšanā grūtniecības laikā, mīksto audu, kaulu un locītavu sistēmas slimību vai traumas gadījumā, kā arī iespēja ar šo metodi novērtēt ārstēšanas rezultātu, salīdzinot mērījumus pirms un pēc ārstēšanas.

Diemžēl ir hroniskas aknu slimības, kas skar arī bērnus, un mazinvazīva pieeja ir ļoti būtiska, lai ar jaunajām tehnoloģijām pacientam varētu mazināt sāpes un komplikācijas. Galvenais metodes ierobežojums ir tās iagnostiskā vērtība atkarībā no veicēja pieredzes un izmantotās kompresijas tehnikas. Izteikta kompresija (saspiežamība) palielina audu blīvumu, tādējādi radot mākslīgu patoloģisku rezultātu un mazinot programmas mērījumu precizitāti. Atkarībā no izmantojamā elastogrāfijas veida un pētāmā orgāna ierobežojumi var būt atšķirīgi, to vislabāk zinās paskaidrot pieredzējis speciālists.

Aknu elastogrāfija

Par zelta standartu aknu fibrozes izvērtēšanai tiek uzskatīta aknu biopsija (audu materiāla paņemšana no aknām ar adatas palīdzību), taču tai ir ierobežojumi – tā ir invazīva, iespējamas komplikācijas, audu paraugs atspoguļo ļoti mazu aknu tilpuma daļu, kā arī parauga mikroskopiska izvērtēšana var būt atšķirīga. Šie ir iemesli pastiprinātai interesei par neinvazīvām aknu fibrozes izvērtēšanas metodēm, kā, piemēram, elastogrāfiju. Pašlaik hronisku aknu slimību gadījumā fibrozes pakāpes novērtējums ir galvenais turpmākās ārstēšanas taktikas izvēlē un svarīgs kritērijs pacienta prognozei.
Elastogrāfijas metode ļauj izvērtēt aknu fibrozes pakāpi – zināmas četras pakāpes (F1–F4), kas ietekmē tālāko ārstēšanas taktiku, un elastogrāfija var palīdzēt noteikt, cik izteikta ir fibroze pirms un pēc ārstēšanas, mazinot nepieciešamību veikt biopsijas. Piemēram, jo mazāk izteikta fibroze, jo mazāka nepieciešamība veikt biopsiju, vai arī tas apliecina, ka izvēlētā
ārstēšana ir palīdzējusi. Progresējot patoloģiskajām pārmaiņām, aknas kļūst blīvākas, tāpēc šī metode ir nozīmīga, atšķirot pacientus ar vieglu aknu fibrozi no pacientiem ar nozīmīgu fibrozi, kā arī pacientus ar cirozi.
Indikācijas aknu elastogrāfijas veikšanai ir hroniskas aknu slimības: aknu fibroze, ciroze, hronisks B vai C vīrushepatīts, alkohola steatoze (tauku izgulsnēšanās aknu audos), nealkohola steatoze. Precīzākai fibrozes pakāpes izvērtēšanai izmanto šķērsviļņa elastogrāfiju (novērtē fibrozes pakāpi kvantitatīvi), kuru var izmantot arī ascīta (brīva šķidruma vēdera dobumā) gadījumā. Īpaša pacientu grupa, kurai elastogrāfija būtu jāveic, ir pēc aknu transplantācijas un pacienti ar atkārtotu hronisku C hepatītu.
Jāņem vērā, ka rezultātu var ietekmēt dažādas pacienta blakusslimības – sirds mazspēja ar sastrēgumu lielajā asinsrites lokā, akūta hepatīta paasinājums –, kā arī ēšana pirms izmeklējuma un dziļa elpošana – tas viss ietekmē (paaugstina) aknu blīvumu, kā arī aknu tilpumu un var radīt kļūdaini izmainītus mērījumus. Elastogrāfijas lietderība un precizitāte aknu veidojumu diagnostikā joprojām tiek pētīta (attēls).

Virspusēji novietoto orgānu elastogrāfija

Vairogdziedzera mezgli ir bieža atrade ultrasonogrāfijā, un to izvērtēšanas kritērijos ietilpst arī elastogrāfiski noteikts mezgla blīvums. Ir pieņemts, ka blīvāki, neelastīgāki mezgli ir ar augstāku ļaundabīguma risku, taču šīs metodes izmantojumu ierobežo cistiski (šķidrumu saturoši) mezgli, kā arī kalcinātu esamība (palielina blīvumu). Jāpiebilst arī, ka pašlaik nav noteikts konkrēts elastogrāfisko mērījumu slieksnis, kas ļautu diferencēt labdabīgus mezglus no ļaundabīgiem. Elastogrāfija vērtējama kā papildu metode mezglu izvērtēšanai, taču ne kā galvenais vairogdziedzera izmeklējums. Difūzu vairogdziedzera slimību gadījumā elastogrāfijai pašreiz nav pierādītas diagnostiskas vērtības. Krūts dziedzeru izmeklēšanā elastogrāfija izmantojama kā papildu metode pēc mamogrāfijas, ultrasonogrāfijas un veidojuma klasifikācijas BIRADS sistēmā. Tā potenciāli varētu samazināt biopsiju skaitu, un metodi ticami var izmantot tikai virspusēji esošiem veidojumiem krūtīs. Jāņem arī vērā, ka elastīgums krūšu dziedzeros ir mainīgs menstruālā cikla dažādās fāzēs. Limfmezglu izmeklēšana ar elastogrāfijas metodi vēl vadlīnijās nav apstiprināta – tiek aprakstīts, ka iespējams diferencēt iekaisīgus no ļaundabīgiem limfmezgliem, taču vēl notiek pētījumi. Zemādas veidojumu izmeklēšana ar elastogrāfiju jau ir izpētīta, ir iespēja izteikties par ticami blīvu vai mīkstu veidojumu, bet noteiktu veidojuma veidu bez biopsijas vai operācijas pašreiz precizēt nav iespējams.

Endokavitāla elastogrāfija 

Šīs izmeklēšanas laikā zonde tiek ievadīta taisnajā zarnā vai makstī. Prostatas vēzis bieži ir blīvāks nekā neizmainīti prostatas audi, tādējādi elastogrāfijas izmantošana transrektālas ultrasonogrāfijas laikā potenciāli var palielināt šī izmeklējuma diagnostisko vērtību. Lai gan 70–80% gadījumu patoloģiskās izmaiņas skar perifēro prostatas zonu, kura ir viegli pieejama endoskopiskai ultrasonogrāfijai, tomēr šīs metodes iespējas ir ierobežotas citu lokalizāciju vēžiem, un jāpiebilst, ka vienmērīga kompresija visā dziedzerī nav iespējama. Dzemdes kakla tonusa un līdz ar to elastīguma izvērtējums vienmēr ir bijis svarīgs grūtniecības problēmu gadījumos, pašreiz šīs metodes lietderība vēl tiek pētīta.

Balsta un kustību aparāta elastogrāfija

Muskuļi un cīpslas ir virspusēji izvietotas, tāpēc tās var viegli redzēt ar ultraskaņu. Līdz šīm elastogrāfija kā diagnostikas metode muskuļu un skeleta sistēmā tika izmantota galvenokārt Ahilleja cīpslas izvērtēšanai, taču iespējama arī muskuļu spasticitātes gadījumā. Cīpslas iekaisuma gadījumā tās blīvums samazinās – elastogrāfijā to iespējams vizualizēt kā mīkstāku zonu krāsu kartē un objektīvi izmērīt. Izmeklējuma veikšanu apgrūtina un atsevišķās ķermeņa daļās ierobežo kaulu radītie artefakti, kā arī izvērtējamo audu novietojums tikai noteiktā dziļumā.

Kā notiek izmeklējums?

Izmeklējuma laikā pacientam tiek lūgts gulēt vai sēdēt mierīgi, kā arī veikt dažādas elpošanas kustības atkarībā no izmeklējuma fāzes – neelpot, elpot sekli vai mierīgi. Ar ultraskaņas zondi pieskaroties ādas virsmai, izmeklējuma zonā tiek izdarītas vieglas pulsējošas kompresijas kustības vai arī šķērsviļņu elastogrāfijas gadījumā – gan pacients, gan zonde
ir pilnīgi nekustīgi uz neilgu laiku.

Kā sagatavoties izmeklējumam?

Nosūtījumu izmeklējumam sniedz ārstējošais ārsts, un tā nepieciešamību izvērtē ārsts radiologs vai ultrasonogrāfijas speciālists, pamatojoties uz indikācijām ultraskaņas elastogrāfijas veikšanai. Pirms izmeklējuma ārsts noskaidro nepieciešamos medicīniskās vēstures datus, izvērtē iepriekšējo izmeklējumu rezultātus un informē pacientu par paredzamās procedūras gaitu. Endoskopiskās ultraskaņas elastogrāfijas un aknu fibrozes ultraskaņas elastogrāfijas izmeklējuma gadījumā pacientam jābūt tukšā dūšā (neēst 6 stundas pirms izmeklējuma). Pirms transrektālas ultraskaņas elastogrāfijas jāveic taisnās zarnas iztukšošana mājas apstākļos.
Citu ultraskaņas elastogrāfijas lietojuma veidu gadījumos speciāla sagatavošana nav nepieciešama. Šai metodei nav kontrindikāciju, galvenais pamatnosacījums – ultrasonogrāfiski jāredz mērķa orgāns, audi vai veidojums.

Kur Latvijā var veikt elastogrāfijas izmeklējumus ?

Pašreiz Latvijā elastogrāfijas metodes pieejamība ir ievērojami palielinājusies, un ar jaunākās paaudzes ultrasonogrāfijas iekārtām pēc 2015. gada šo izmeklējumu var veikt gan Rīgā veselības centros, poliklīnikās, stacionāros un specializētos centros, gan reģionālās ambulatorās un stacionārās ārstniecības iestādēs. Par pakalpojuma pieejamību ieteicams interesēties pie ģimenes ārsta vai ārstējošā ārsta. Atkārtotu izmeklējumu ļoti ieteicams veikt tajā pašā iestādē, ar to pašu US iekārtu, ar kuru veikts iepriekšējais izmeklējums.

Dr.med. Maija Radziņa
Radioloģe diagnoste
Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes docente
Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca
Pilsoņu ielā 13 Rīgā, tālr. 67069280,
www.stradini.lv

Klīnika OrtoMed
Tālr. 67211999, www.ortomed.lv